Telisik Imunoterapi, Teknologi Pengobatan Kanker Stadium Lanjut

VIVA – Gadis remaja tanggung itu tersenyum malu-malu saat bercerita soal artis K-Pop idolanya. Sesekali ia meringis menahan perih ketika pria di depannya menyemprotkan antiseptik dan mengganti perban.

Bau koreng basah yang bercampur bau obat mulai reda dan tak tercium lagi setelah perbannya diganti. Samar-samar bunyi kipas angin ikut menemani obrolan kami bertiga di kamar kontrakan berukuran 3 kali 3 meter, yang sesak dengan tumpukan pakaian dan barang-barang.

Sambil duduk berselonjor memeluk bantal, gadis itu melirik saya dan melanjutkan lagi ceritanya soal idolanya yaitu salah satu personel boyband Korea Selatan Jin BTS. Sekilas saya terlarut dengan cerita dan lelucon-leluconnya, jika saja kaki kiri bekas amputasi miliknya itu tak menyembul dari balik celana pendeknya, mungkin saya lupa kalau gadis ini penyintas kanker.

Kata kanker merupakan momok yang menakutkan bagi siapa saja. Banyak orang berpikir kanker akan membawa pengidapnya semakin dekat dengan kematian. Di sisi lain, kanker juga bisa jadi hal yang menguatkan dan membuat penyintasnya lebih menghargai hidup.

Namun bagi Ratna (16 tahun - bukan nama sebenarnya), kanker adalah hal yang asing. Usianya baru menginjak 7 tahun ketika pertama kali mendengar kata kanker dari ibunya. Bukan hanya tidak memahami arti kata tersebut, Ratna juga belum paham tentang dampaknya yang mengerikan seperti pengobatan yang menyiksa, hingga kelumpuhan yang berakhir amputasi.

Nurkhayati (34), ibu Ratna mengatakan waktu umur 5 tahun Ratna menunjukkan gejala sakit.

"Awalnya demam, Ratna gak bisa pipis dan BAB selama 10 hari. Tapi nafsu makannya tetap ada. Itu bikin perutnya membuncit, badannya membiru. Akhirnya saya bawa ke (RS) Sumber Waras," ujar Nur mengenang kejadian itu.

Irham (31), relawan yang menjadi perawat paliatif Ratna menceritakan bahwa Ratna hanyalah salah satu dari sekian banyak pasien anak dari keluarga miskin yang dibantunya. Ketika pasien lain bisa memilih pengobatan yang terbaik, di dalam atau di luar negeri, Ibu Ratna justru bingung memilih antara mengisi perut yang lapar atau berobat ke Rumah Sakit.

Ratna hanya memiliki ibu yang menjadi satu-satunya tulang punggung bagi keluarga yang terdiri dari 5 orang. Penghasilannya juga jauh dari cukup, dalam sehari ia hanya bisa menghasilkan kurang lebih Rp150 ribu dari hasil berjualan gorengan.

Irham menceritakan pertama kali bertemu Ratna 1 setengah tahun lalu. Selain kondisi ekonomi yang buruk, kala itu ia juga terkejut dengan kondisi Ratna yang lumpuh dari pinggang hingga ujung kaki. Tak hanya itu, Ratna juga memiliki luka terbuka yang cukup dalam, dan hanya terbungkus dengan kain bekas. 

Ratna juga punya riwayat medis yang tragis. Ibu Ratna mengatakan diagnosis awal dokter adalah kanker otak dan menyebar hingga tulang belakang. Pada tahun 2010 dengan bantuan sebuah Yayasan Sosial, Ratna menjalani operasi untuk memindahkan bobot pada tulang belakangnya. Katanya, ratna juga menjalani radioterapi.

Agak sulit mengorek detail soal penyakit Ratna. Sang ibu berujar bahwa beberapa catatan medis, hasil uji lab juga foto CT Scan Ratna hilang karena banjir. Hal itu juga sempat menyulitkan dokter yang kini merawatnya. 

Tanpa riwayat dan catatan medis dari rumah sakit sebelumnya, akhirnya dokter dan para ahli Onkologi mencoba meraba dan memahami perawatan yang telah dieksplorasi sebelumnya, serta alasan di balik beberapa prosedur yang pernah dijalani Ratna.

Pada 2017 Ratna sempat dirawat di rumah sakit, karena mengalami infeksi cukup parah di kaki kirinya. Karena itu Ratna harus menjalani amputasi. Tak akan dilupakan ia melihat kakinya di gergaji di depan matanya. Ia bercerita bagaimana dirinya masih mengingat suara, pemandangan, hingga perasaannya saat kakinya dipotong. Ia menceritakan semua itu dengan tabah, sambil tersenyum.

Setelah kakinya diamputasi, berujung malang pihak keluarga kesulitan membayar BPJS. Orangtua juga kehabisan dana untuk membayar biaya transportasi ke rumah sakit, juga pengobatan. Belum lagi aktivitas berobat yang menyita waktu membuat Ibu Ratna yang single parent sulit membagi waktu antara mencari uang dan menjaga anaknya. Oleh karena itu, Ratna dan keluarga hanya bisa berpasrah menjalani kondisinya.

Ratna hanyalah segelintir orang yang berjuang melawan kanker. Pada 2018 diketahui ada 9,6 juta orang di dunia meninggal karena kanker. 57 persen dari para penyintas itu berasal dari Asia termasuk Indonesia.

Tanah Air juga tercatat sebagai negara dengan penyintas kanker yang cukup tinggi. Ada lebih dari 2.700 orang meninggal karena kanker. Peringkat tertinggi jenis kanker yang diidap masyarakat Indonesia adalah kanker paru (26.000 orang), dan angkanya setiap tahun terus bertambah. Kasus baru kanker di Indonesia angkanya lebih miris lagi, setiap tahun ada 350.000 orang yang terdiagnosis kanker. itu artinya jika dikalkulasi dalam sehari ada 1.000 orang yang terdiagnosis kanker.

Kanker selama ini menjadi momok lantaran cukup sulit disembuhkan, melelahkan, juga menguras waktu dan uang. Sebuah survei menyebut lebih dari 70 persen pasien akan mengalami kebangkrutan dalam waktu 12 bulan sejak diagnosis. 

Mengatasi sel kanker itu jika dianalogikan bagai mengatasi tanaman liar, hama, dan benalu dalam pekarangan rumah. Jika dibasmi akan selalu ada dan ada lagi.

Begitu juga kanker dalam tubuh. Sifat kanker akan selalu bertumbuh, membelah diri, dan beredar ke seluruh tubuh dari satu organ ke organ atau jaringan lain. Sel kanker ini biasanya menyebar melalui darah atau kelenjar getah bening, ia juga bisa 'merantau' jauh dari organ di mana dia tumbuh.

Sel kanker yang sudah menyebar dan sulit dikendalikan dalam istilah medis disebut dengan metastasis. Selama menyebar, sel kanker bisa saja menempel di organ lain di dalam tubuh dan 'tidur' selama beberapa bulan bahkan tahun menunggu kondisi yang tepat untuk kembali memperbanyak diri.

Kanker umumnya tidak selalu menimbulkan gejala. Bila gejala terjadi, jenis dan frekuensinya akan bergantung pada ukuran dan lokasi penyebaran sel kanker tersebut. Banyak kasus terjadi pasien kanker yang datang sudah stadium lanjut karena tak merasakan gejala apapun.

Penyanyi Vidi Aldiano misalnya, baru-baru ini ia mengabarkan lewat akun media sosialnya kalau dirinya terkena kanker ginjal. Dokter mengatakan Vidi punya benjolan bertekstur padat di ginjal kanannya. Pelantun Nuansa Bening itu mengatakan bahwa dirinya selama ini merasa sangat sehat tanpa gejala yang berarti, bahkan ia juga rutin melakukan medical check up di Singapura.

"Selama ini gue enggak ngerasain gejala apapun, i feel very healthy. Gw juga rutin medical check up screening di Singapura, dan enggak ada hal yang mencurigakan," ujar Vidi lewat akun Youtubenya.

Setelah melakukan second opinion, dokternya di Singapura mengeluarkan hasil Radiologi yang menunjukkan benjolan di ginjal Vidi adalah kanker stadium 3. Beruntungnya kanker itu belum menyebar dan bisa dilakukan tindakan operasi.

"Kanker itu sudah mau growing ke pembuluh darah besar gue, tapi alhamdulillah belum dan dokter minta segera lakukan operasi," ujar Vidi.

Stadium kanker adalah hal yang penting diperhatikan. Laman cancer.gov menulis bahwa stadium mengacu pada tingkat keparahan kanker seseorang, seperti seberapa besar tumornya, dan sudah menyebar atau belum.

Selain itu dengan mengetahui stadium kanker, dokter juga dapat memahami seberapa parah kanker yang diderita. Ia juga bisa segera mengidentifikasi metode pengobatan seperti apa yang cocok bagi pasiennya.

Teknologi pengobatan kanker makin canggih

Meski bisa bermetastasis dan berkembang biak sangat cepat namun, pengobatan dan skrining kanker di dunia sudah sangat berkembang. Bukan cuma pengobatannya, kini skrining kanker juga cukup modern dan akurat.

Meski demikian, prosedur tatalaksana pengobatan kanker juga tidak bisa diabaikan. Misalnya ketika seorang dokter curiga ada kanker di tubuh pasiennya, ia tidak bisa langsung mendiagnosis si pasien.

Ahli onkologi dari RSUPN Cipto Mangunkusumo DR. dr. Ikhwan Rinaldi, SpPD-KHOM, M.Epid, FINASIM, FACP mengatakan, untuk memastikan itu sel kanker atau bukan harus ada serangkaian tes, hingga prosedur biopsi (mengambil sample jaringan organ yang dicurigai kanker).

"Teknik, yang pasti harus ada bukti tes yang menentukan di bawah mikroskop bahwa itu adalah kanker," ujarnya beberapa waktu lalu. 

Pasien pertama kali akan dianjurkan untuk tes skring kanker mengacu pada jenis kanker yang dicurigai. WebMD menyebut bahwa umumnya tes yang dianjurkan adalah tes darah untuk memeriksa apakah terdapat penanda kanker di dalam darah, kolonoskopi untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal pada usus besar, Mamografi, MRI, hingga dosis rendah heliks tomografi terkomputasi (dosis rendah heliks CT scan) untuk skrining kanker paru, dan biasanya dilakukan pada pasien yang memiliki riwayat merokok.

Selain skrining, dokter juga akan melakukan teknik serangkaian teknik untuk mendiagnosa. Teknik pencitraan seringkali digunakan untuk mendeteksi keberadaan sel kanker di dalam tubuh. 

Teknik ini meliputi sinar X, pemindaian tomografi terkomputasi (CT scan), pemindaian pencitraan resonansi magnetik (MRI scan), pemindaian tomografi emisi positron (PET scan), hingga pemindaian ultrasonografi.

Suatu cara konfirmasi untuk mendiagnosa kanker adalah dengan melakukan biopsi dan memeriksa sel di bawah mikroskop.

Setelah diagnosa, dokter akan menentukan stadium kanker dan seberapa luas penyebarannya. Hal ini membantu untuk menentukan pengobatan yang tepat dan membantu dokter untuk membuat suatu prognosa.

Pengobatan bergantung pada jenis kanker primer pasien, lokasi penyebaran, perawatan yang pernah pasien lakukan sebelumnya, dan bagaimana kondisi kesehatan pasien. Adapun perawatan dan pengobatannya meliputi kemoterapi dan terapi lainnya seperti terapi radiasi, hingga prosedur pembedahan.

Beragam uji diagnostik pada level molecular juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosa kanker, termasuk analisa DNA serta kadar gula, lemak dan protein dalam tubuh pasien.

"Tes Diagnostic Molekular. Fungsinya untuk mencocokkan jenis kanker, sehingga bisa dengan mudah menentukan pengobatan yang paling tepat. Apakah hanya cukup dioperasi, atau dipertimbangkan untuk melakukan radiasi, kemoterapi (kemo), terapi target, yang bisa juga dikombinasikan dengan terapi hormon."

Kemoterapi jadi pengobatan kanker tertua

Ketika mendengar pengobatan kanker yang paling melekat adalah kemoterapi. Hingga kini, kemo memang masih menjadi pengobatan yang paling sering dilakukan dan dianggap dapat membuat pasien kanker pulih dari penyakitnya. Sehingga, kemoterapi masih dianjurkan untuk dilakukan oleh para pasien kanker.

Kemoterapi bekerja dengan menargetkan sel-sel yang tumbuh dan membelah dengan kecepatan yang  abnormal, termasuk sel kanker.

Tidak seperti operasi atau terapi radiasi, kemoterapi tidak menargetkan pada suatu area secara spesifik, sehingga dapat berefek pada seluruh tubuh. Karena itulah hasilnya juga akan efektif pada sel kanker yang telah menyebar (bermetastasis) pada bagian tubuh lain.

Sayangnya, kemoterapi adalah perawatan yang juga akan memengaruhi sel-sel tubuh yang sehat secara cepat seperti sel kulit, rambut, usus, dan sel sumsum.

"Sel normal yang mati karena obat kemo biasanya adalah sel yang pertumbuhannya cepat. Misalnya sel rambut, sel darah putih (bertumbuh tiap hari), sel darah merah (bertumbuh setiap 3 bulan), trombosit (setiap 4 hari), mereka ini akan mengalami dampak kemoterapi," ujar dr Ikhwan.

Karena itu orang yang menjalani kemo bisa mengalami penurunan leukosit atau sel darah putih, sehingga pertahanan tubuhnya turun, rentan infeksi, mudah terserang virus lain.

Bisa dibilang kemo menjadi pengobatan kanker tertua di dunia. Yale Cancer Center menulis bahwa pada era perang Dunia 1 (1914-an), pengobatan kanker masih menjadi hal yang sulit dilakukan. 

Pengobatan Kanker disadari pertama kali ketika banyak orang yang terdampak radiasi bom mustar nitrogen. Para ahli kimia melakukan analisis post-mortem, mereka menemukan orang yang mati akibat paparan racun tersebut memiliki sel getah bening dan sumsum tulang sedikit.

Padahal, sel-sel tersebut biasanya berkembang biak sangat cepat. Sel kanker memiliki sifat seperti sel getah bening dan sel sumsum tulang yaitu berkembang biak dengan sangat cepat. Dari temuan tersebut, para ilmuwan mulai berpikir bahwa gas mustar nitrogen dosis rendah mungkin bisa mengobati kanker. 

Pemikiran tersebut menjadi ujung tombak kemoterapi yang kita kenal saat ini. Setelah mengalami berbagai pengembangan, akhirnya setelah 46 tahun berlalu kemoterapi dilaporkan banyak menyembuhkan pasien kanker di tahun 1960-an. Sejak itu, selama bertahun-tahun, obat kemoterapi telah berhasil mengobati banyak orang dengan kanker. 

Selain kemoterapi ada juga metode Terapi Target. Terapi target merupakan pengobatan kanker yang secara khusus menyasar ke sel kanker tanpa mengganggu sel normal. Pengobatan ini disesuaikan dengan tipe atau sifat sel kanker.

Beberapa yang sudah dikembangkan antara lain untuk kanker payudara, kanker paru, dan kanker kolorektal (kanker usus besar). 

Banyak yang beranggapan bila terapi target merupakan pengobatan pendamping kemoterapi. Padahal, terapi target merupakan pengobatan untuk melengkapi apa yang tidak bisa ditawarkan oleh kemoterapi saat menghadapi sel kanker. "Terapi target obatnya menargetkan secara spesifik langsung ke sel kankernya."

Imunoterapi disebut jadi pilihan terbaik saat ini

Selain terapi target, teknologi pengobatan kanker terbaru adalah Imunoterapi. Terapi imun ini dianjurkan dokter sebagai alternatif berobat kanker bagi pasien stadium lanjut. Terapi ini bekerja dengan memanfaatkan sistem kekebalan tubuh (imun) manusia untuk melawan sel kanker.

Salah satu alasan yang membuat sel kanker sulit ditangani adalah karena sistem imun tidak dapat mengenali sel kanker sebagai benda asing yang berbahaya.

Meskipun sistem imun dapat mengenali sel kanker, responsnya terkadang tidak cukup kuat untuk dapat membasminya. Apalagi, perkembangan sel kanker sangat cepat dan tidak terkontrol.

Pengobatan dengan imunoterapi dilakukan agar sistem imun lebih cerdas mengenali sel kanker serta memperkuat respons sistem imun terhadap sel kanker, sehingga perkembangan sel-sel yang ganas dapat diperlambat, bahkan dihentikan.

Banyak yang meyakini bahwa terapi imun adalah terobosan baru di bidang ongkologi. Sehingga hal itu memberikan harapan bagi para pasien kanker.

Penemunya adalah dua Dokter asal Amerika dan Jepang yaitu, James P. Allison (University of California, Berkeley, Amerika Serikat) dan Tasuku Honjo (Kyoto University, Jepang). 

Mereka mendapatkan Nobel Kedokteran (The Nobel Prize in Physiology or Medicine) 2018 karena perannya dalam penemuan prinsip terapi kanker berbasis regulasi imun (inhibition of negative immune regulation). Anugerah tersebut diumumkan pada tanggal 1 Oktober 2018 di Stockholm, Swedia.

Prinsip terapi yang digunakan adalah dengan melakukan blokade terhadap protein CTLA-4 (Allison) dan PD-1 (Tasuku) pada sistem imun. Prinsip ini disebut sebagai immune checkpoint therapy. 

Perkembangan klinis yang dihasilkan terapi berbasis prinsip ini menunjukkan hasil yang dramatis pada beberapa grup pasien dengan kanker stadium lanjut.

Dr. Wong Seng Weng selaku ahli Onkologi dan Konsultan Spesialis dari The Cancer Center SMG yang ditemui dalam acara 'Revolusi Global dan Terobosan dalam Pengobatan Kanker' menyebut bahwa terapi imun bekerja untuk mengungkap penyamaran sel kanker yang mengacaukan sistem imun. 

Ada sistem pemberi sinyal yang digunakan oleh sel normal untuk memberi tahu sistem imun agar tidak menyerang mereka. Sebaliknya, sistem pemberi sinyal yang sama juga digunakan untuk mengidentifikasi dan menyerang sel kanker.

"Jadi imunoterapi biasanya adalah antibodi spesial baru yang ditanam ke sistem imun melalui injeksi atau oral untuk mengungkap penyamaran dari persembunyiannya," jelasnya beberapa waktu lalu.

Saat ini, obat imunoterapi yang baru saja beredar di Indonesia adalah Atezolizumab (2019). Obat ini merupakan anti PD-L1 untuk pasien kanker paru bukan sel kecil dan kandung kemih stadium lanjut. Artinya, Atezolizumab diberikan pada pasien kanker paru dan kandung kemih yang sudah mendapat kemoterapi.

"Atezolizumab adalah pilihan terapi baru. Dengan terapi ini pasien tidak perlu melakukan tes tambahan dan biopsi ulang sehingga memberikan kenyamanan lebih," ujar dr. Ikhwan.

Penelitian membuktikan bahwa Atezolizumab dapat meningkatkan kualitas dan harapan hidup pasien. Obat ini memberikan rata-rata kesintasan (survival) hingga 13,8 bulan dan durasi respons yang panjang hingga 23.9 bulan pada pasien kanker paru NSCLC stadium lanjut yang tidak merespons pengobatan sebelumnya (lini kedua).

Sementara untuk pasien kanker kandung kemih stadium lanjut lini kedua, Atezolizumab memberikan durasi respons yang panjang hingga 21.7 bulan. 

Selain itu, Atezolizumab disebut memiliki profil keamanan yang lebih baik dengan efek samping yang lebih terkontrol dibandingkan dengan pengobatan standar lainnya.

"Efek sampingnya alergi kulit dan demam. Tapi harusnya itu sudah bisa diatasi oleh dokter," kata dokter Ikhwan.

Pengobatan imunoterapi ini mulai diteliti dan dilakukan secara terbatas pada 2004-2006 di Amerika. Lalu mulai dipasarkan tiga tahun kemudian. 

Pada Desember 2015, Food and Drug Administration (FDA) atau Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat mulai menyantumkan imunorterapi sebagai pengobatan second line dan boleh dijadikan first line jika ekspresi PD-L1 melebihi 50.

Sementara, di Indonesia obat imunoterapi baru bisa diakses pada Agustus 2016 dengan akses khusus yang diberikan Kementerian Kesehatan. Di sini, obat kanker tersebut boleh gunakan untuk yang telah gagal melakukan pengobatan lini pertama. 

Meski dinilai sangat efektif dan sudah tersedia di Indonesia, namun imunoterapi belum banyak digunakan di Indonesia.

Dr. Ikhwan mengatakan bahwa program imunoterapi ini diharapkan dapat masuk dalam pembiayaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS). 

"Kolaborasi antar stakeholder seharusnya bisa dilakukan agar obat ini bisa dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk masyarakat Indonesia," kata dokter Ikhwan.

Ikhwan mengatakan dengan ditanggungnya biaya pengobatan melalui subsidi pemerintah, maka tentu pasien-pasien yang menderita penyakit kanker di Indonesia, dapat lebih terbantu dalam kesembuhan penyakit tersebut.

"Di Indonesia obatnya sudah ada, pakarnya sudah ada. Tinggal masalah harga yang masih menjadi PR, baik dari Kementerian Kesehatan, BPOM, BPJS, yang bukan hanya memberikan efektivitas, tetapi secara harga juga dapat memberikan harapan bagi pasien," kata Ikhwan.

Jika saja obat imunoterapi ini bisa digapai masyarakat kecil, pasien kanker seperti Ratna akan lebih mudah tertolong.